陰核解放術（Metoidioplasty）
陰核解放術（Metoidioplasty）は、トランスジェンダー男性（FTM）における代表的な下部性器再建手術の一つです。
男性ホルモン療法後、陰核は通常増大します。本手術では、陰核を周囲組織から解放し、自然な感覚と勃起能力を有する小型陰茎を形成します。
同時に、中段尿道延長術（Urethral Lengthening）を併用することも可能です。両側の小陰唇組織を用いて末端尿道を再建し、尿道口を前方へ延長することで、患者が立位で排尿できる可能性を高めます。
手術の特徴
- 既存の陰核神経と血流供給を温存する
- 自然な性的感覚と性機能を温存する
- 自然な勃起能力を温存する
- 創部が比較的小さく、回復期間が比較的短い
- 前腕または大腿からの遊離皮弁を使用する必要がない
- 外観をより男性化する
- 一部の患者では立位排尿が可能となる
立位排尿は可能か？
立位排尿が成功するかどうかは、主に以下に左右されます。
- 陰核の増大した長さ
- 小陰唇組織の長さと厚み
- 尿流の方向
- 個人の解剖学的条件
術前評価では、医師が陰核を前上方へ牽引し、術後の排尿方向をシミュレーションします。
牽引後、尿流が小型陰茎の方向へ出る、あるいは水平面に近い方向へ向かう場合、通常、術後に立位排尿機能を得られる可能性が比較的高くなります。
ただし、患者ごとに解剖学的条件は異なるため、最終的な排尿効果は個別に評価する必要があり、すべての患者が安定して立位排尿できることを完全に保証することはできません。
手術方法
1. 陰核解放
陰核を固定している深部組織および靭帯を剥離し、陰核を前方へ伸展させ、外に見える長さを増加させます。
2. 中段尿道延長
両側の小陰唇組織を管状に形成し、新しい中段、すなわち膜性尿道を再建します。これを既存尿道と接続し、新しい排尿経路を形成します。
トランスジェンダー男性の会陰部生理構造
男性化会陰部再建
会陰部の外観を再形成し、男性生殖器の形態により近づけます。
必要に応じて、以下を併用することがあります。
- 陰嚢形成術（Scrotoplasty）
- 精巣インプラント挿入術（Testicular Implant）
当センターの特徴
膣上皮による尿道吻合部補強技術
尿道再建手術において、最も問題が起こりやすい部位は、既存尿道と新しく作成した尿道の吻合部です。
尿漏れおよび尿道瘻の発生率を低減するため、当センターでは一部の膣上皮組織を血流の良い補強層として温存し、尿道吻合部の上方を覆います。
この技術により、以下が期待されます。
- 追加の血流供給を提供する
- 吻合部の保護を強化する
- 尿漏れのリスクを低減する
- 尿道瘻の発生率を低減する
- 尿道再建の安定性を高める
多層組織被覆の概念により、尿道の治癒をより安定させます。
組織接着剤による創部閉鎖
当センターでは、医療用組織接着剤を用いて創部を閉鎖し、防水性の保護層を形成します。
多くの患者では、以下が可能です。
- 術後すぐに通常どおりシャワーが可能
- 毎日のガーゼ交換が不要
- 自分で軟膏を塗布する必要がない
- ドレッシング材による不快感を軽減できる
組織接着剤は通常、数週間以内に自然に剥がれ落ちるため、自分で除去する必要はありません。
手術の制限
陰核解放術の最大の利点は、感覚と自然な勃起機能を温存できる点です。
ただし、陰核の増大した長さには限界があるため、術後に形成される小型陰茎は、通常、挿入を伴う性交（Penetrative Intercourse）には使用できません。
また、立位排尿能力も個人の解剖学的条件に影響されるため、すべての患者が安定して達成できるわけではありません。
術後に理想的な立位排尿効果が得られない場合、または挿入を伴う性交を希望する場合は、装着式陰茎プロテーゼを併用することができます。
装着式プロテーゼは、以下を補助できます。
- 立位排尿補助（STP）
- 挿入を伴う性交
- 外観の男性化効果の向上
- 日常生活の利便性と自信の向上
一部の患者では、陰核解放術と装着式プロテーゼを組み合わせることで、大部分の機能的ニーズを満たすことができ、必ずしも大規模な陰茎再建術（Phalloplasty）を受ける必要はありません。
起こり得る合併症
新しい尿道は既存尿道と接続する必要があるため、接合部に治癒上の問題が生じる可能性があります。
最も一般的な合併症は、尿道瘻および尿道狭窄です。
尿道瘻
尿道の治癒過程で余分な通路が形成され、尿の一部が会陰部の別の部位から流れ出る状態です。
よくみられる症状：
- 尿が陰核先端から完全には排出されない
- 排尿時に会陰部の別の部位から尿が漏れる
- 排尿時に尿流の出口が2か所以上ある
- 排尿後も尿の漏れが続く
- 下着が湿りやすい、または尿染みが残りやすい
尿道狭窄
新しく形成された尿道が瘢痕収縮により狭くなる状態です。
よくみられる症状：
- 尿流が細くなる
- 排尿の勢いが弱い
- 排尿時間が長くなる
- 排尿困難
- 排尿後も残尿感がある
尿道下裂（Hypospadias）
新しく作成した尿道が治癒しても、治癒不良や尿道カテーテルによる牽引の影響により、尿道口が予定された陰核先端の位置まで到達せず、より後方の位置にとどまることがあります。
よくみられる症状：
- 尿道口が小型陰茎の腹側に位置する
- 尿流の方向が下向きになる
- 排尿時に狙いを定めにくい
- 立位排尿が困難
- 排尿時にズボンや靴の甲を濡らしやすい
一部の患者では、尿道が開通しており、尿道瘻や尿道狭窄がない場合でも、尿道口の位置が比較的後方にあるため、スムーズな立位排尿が困難となることがあります。生活の質に影響する場合は、組織が完全に安定した後に、尿道口前方移動術または尿道再建術による改善を行うことができます。
合併症の発生率
尿道瘻と尿道狭窄の総発生率は約15％です。
注目すべき点として、多くの患者では再手術は必要ありません。
- 70％以上の患者は、術後3か月以内に自然治癒するか、保存的治療により改善する
- 約20％の患者は、簡単な処置または外来治療を必要とする
- 約10％の患者は、最終的に尿道修復または尿道再建手術を必要とする
尿道瘻または尿道狭窄が発生しても、それは手術の失敗を意味するものではありません。多くの場合、後続の治療により改善が可能です。
術後の注意事項
尿道カテーテルの管理
術後は通常、尿道吻合部を保護し治癒を促進するため、尿道カテーテルを約4〜6週間留置します。
その期間中は、尿道カテーテルを引っ張らないようにし、十分な水分摂取を維持してください。
創部ケア
当センターでは組織接着剤を用いて創部を閉鎖するため、多くの患者では術後すぐに通常どおりシャワーを浴び、創部を水に濡らすことが可能で、毎日のガーゼ交換は不要です。
ただし、術後6〜8週間は、以下を避けることが推奨されます。
- 激しい運動
- 長時間またがる姿勢
- ウエイトトレーニング
- 創部への過度な牽引
- 入浴、遊泳、温泉
排尿の観察
尿道カテーテル抜去後は、以下を観察します。
- 尿流がスムーズかどうか
- 排尿困難があるかどうか
- 会陰部から尿漏れがあるかどうか
- 尿流が細くなっていないかどうか
持続する尿漏れまたは排尿困難がある場合は、できるだけ早く再診し評価を受ける必要があります。
性行為
性行為の再開は、術後約8〜12週間以降が推奨されます。
実際の再開時期は、創部の治癒状況に応じて医師が評価します。
すぐに再診が必要な場合
以下の状況がある場合は、できるだけ早く医療機関を受診してください。
- 38°Cを超える発熱
- 創部の発赤、腫脹、熱感、疼痛が明らかに悪化する
- 大量出血
- 尿道カテーテルから4時間以上尿が出ない
- 尿が悪臭を伴う、または混濁している
- 重度の排尿困難
- 会陰部から持続的に大量の尿漏れがある
胡医師からの補足
陰核解放術の最大の利点は、既存の性的感覚と自然な勃起機能を温存しながら、比較的低侵襲で、回復が比較的早い点です。
より大きな陰茎サイズ、安定した立位排尿能力、または挿入を伴う性交を希望する場合は、装着式プロテーゼまたは陰茎再建術（Phalloplasty）などの治療選択肢について、さらに評価することができます。